2025年4月21日10时29分许，位于洛浦县北京工业园区南园区利民路2-1号北新建材（和田）有限公司生产车间房顶（约6米高），发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，县委、县政府高度重视，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并尽快查事故原因，依法严肃追究责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规的规定，4月25日经县人民政府同意，成立了由县委副书记、常务副县长担任组长，应急管理局、商工、公安、纪委监委、总工会等部门组成的北新建材（和田）有限公司“4·21”一般高处坠落事故调查组（以下简称洛浦县“4·21”事故调查组）。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经现场勘查、调查取证、技术检测和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故单位基本情况

北新建材（和田）有限公司，法人：宣某，成立日期：2019年11月20日，注册资本：3500万元，注册地址：洛浦县北京工业园区南园区利民路***号，员工人数：62人，统一社会信用代码：91653224M*********，企业类型：其他有限责任公司。经营范围：纸面石膏板、PVC贴面板、石膏粉的制造、销售。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2025年4月21日10时29分许，北新建材（和田）有限公司电工张某某未向公司任何管理部门或上级领导履行请示审批手续的情况下，携带补漏胶私自通过脱硫塔处Z型楼梯，将厂房顶部封闭的铁皮踢开，擅自攀爬至厂房顶部，张某某登上厂房顶部后，未对行走路径的安全性进行检查，未佩戴安全带，也为正确佩戴安全帽（未扣下颌带），便贸然行走，当其踩到 FRP采光板时，因FRP采光板无法承受其体重而破碎，张某某随即从高处坠落。

（二）救援情况

事故发生后，在车间作业的其他员工发现人员坠落，连忙向同事呼救，同时拨打了120急救电话。约15分钟后，120救护人员赶到现场后将张某某送往洛浦县人民医院急救中心进行抢救，最终因伤势过重，于4月21日11时15分许抢救无效死亡。

（三）事故应急处置情况

接到事故报告后，县委、县政府高度重视，县委副书记、常务副县长作出批示，吸取事故教训，各企业安排排查整改，北京工业园区要全力做好事故善后处置，督促事故单位妥善做好家属安抚工作。应急管理局负责同志第一时间赶赴现场，开展事故处置工作，应急管理局接事故报告后，经初步了解事故发生经过后，及时向和田地区应急管理局报告事故情况，并按规定上报事故信息及录入到全国安全生产事故直报系统。

（四）善后处置情况

事故发生后，北新建材（和田）有限公司负责人赶往死者家属家中，全力做好遇难者家属安抚和赔偿工作，共计赔偿金额130万元。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡

死者：张某某，北新建材（和田）有限公司电工，户籍地址：山东省郯城县人。

（二）事故直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故直接经济损失统计标准（GB6721）》等规定，经统计，事故造成直接经济损失为人民币130万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

张某某在未采取安全防护措施，未佩戴安全带、安全帽佩戴不规范（未扣下颌带），且未对 FRP采光板承载能力进行确认的情况下，违规在 FRP采光板上行走，导致采光板破碎，发生高处坠落，是造成此次事故的直接原因。

2.间接原因

1、北新建材（和田）有限公司安全生产主体责任落实不到位，公司未全面履行安全生产主体责任，公司未按照规定对员工进行全面、系统的安全生产教育培训，培训流于形式；致张某某对高处作业的危险性认识不足，缺乏必要的安全操作技能和自我保护意识，。

2、安全管理制度执行不严，作业审批制度形同虚设，未对员工的作业行为进行有效管控；安全隐患排查治理工作流于形式，未能及时发现厂房顶部 FRP采光板存在的承重安全隐患并采取措施。

（二）事故性质

经事故调查组认定，北新建材（和田）有限公司“4·21”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关单位、部门（人员）履职情况

1、洛浦县应急管理局；作为工贸领域监管部门，3月1日应急管理局局长带领业务干部到北新建材（和田）有限公司指导企业复工复产工作，并对企业复工复产的安全进行提出了要求；3月5日，北新建材向申请要求复工复产，3月6日应急管理局安排业务干部会同北京工业园区管委会负责干部到北新建材（和田）有限公司开展指导检查，发现问题13条，要求企业整改后复工复产，企业按照要求整改完毕后复工复产；4月10日县应急管理局组织安全管理领域专家及6家企业安全管理人员开展互学互查工作，发现企业问题隐患17条，企业按照要求均整改到位。

2、北京工业园区管委会；落实属地责任不到位，未能发挥园区管委会作用，企业复工复产后，未主动上门服务，仅仅是在县应急管理局打电话要求检查时，才陪同应急管理局开展检查。

3、北新建材（和田）有限公司；一是安全生产主体责任落实不到位，公司未全面履行安全生产主体责任，公司未按照规定对员工进行全面、系统的安全生产教育培训，培训流于形式；致张某某对高处作业的危险性认识不足，缺乏必要的安全操作技能和自我保护意识。二是安全管理制度执行不严，作业审批制度形同虚设，未对员工的作业行为进行有效管控；安全隐患排查治理工作流于形式，未能及时发现厂房顶部 FRP采光板存在的承重安全隐患并采取整改措施。

4、徐某某，北新建材（和田）有限公司厂长，履行安全生产职责不到位，对员工的安全教育流于形式，虽然制定了相关制度，但未有效执行。

5、谌某某，北新建材（和田）有限公司安全员，车间主任，作为车间主任应负责车间安全生产工作，未履行“三管三必须”中管业务就要管安全的要求，开展三级教育不到位，导致员工作业期间未正常佩戴安全帽、且违章作业。

六、事故相关责任单位（部门）、责任人处理建议

（一）相关单位（企业）处理建议

1.洛浦县应急管理局；3月1日、3月6日、4月10日，分别到企业开展指导工作，履行职责到位，建议不予追究责任。

2.北京工业园区管委会；在企业复工复产后，未主动到企业开展指导，工作主动性不强，建议对工业园区管委会向县人民政府做出书面检查。

3.北新建材（和田）有限公司。安全生产主体责任落实不到位，公司未全面履行安全生产主体责任，公司未按照规定对员工进行全面、系统的安全生产教育培训，培训流于形式；致张某某对高处作业的危险性认识不足，缺乏必要的安全操作技能和自我保护意识。安全管理制度执行不严，作业审批制度形同虚设，未对员工的作业行为进行有效管控；安全隐患排查治理工作流于形式，未能及时发现厂房顶部 FRP采光板存在的承重安全隐患并采取整改措施。对该起事故负有重要责任。建议由应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定给予30万—100万元的行政处罚。

（二）相关单位（部门）人员处理建议

1、张某某，未向公司任何管理部门或上级领导履行请示审批手续的情况下，携带补漏胶私自通过脱硫塔处Z型楼梯，将厂房顶部铁皮踢开，擅自攀爬至厂房顶部，张某某登上厂房顶部后，未对行走路径的安全性进行检查，未佩戴安全带，也为正确佩戴安全帽（未扣下颌带），鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2、徐某某，北新建材（和田）有限公司厂长，履行《安全生产法》第二十一条规定 生产经营单位对本单位安全生产职责落实不到位，落实本单位全员安全生产责任制不到位；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项的规定，对此事故的发生负有主要领导责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国应急管理部（14号令）生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。

3、谌某某，北新建材（和田）有限公司车间主任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）、（五）的规定。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国应急管理部（14号令）生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项规定，处上一年年收入百分之二十的罚款。

六、整改防范措施建议

（一）北新建材（和田）有限公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制，制定本单位安全生产规章制度和操作规程，切实加强安全生产工作。

（二）企业要加大安全生产工作的宣传力度，以血淋淋的教训开展警示教育，促使其抛弃侥幸心理，切实提高人员的风险观念、增强风险意识、和安全素质，从本质上杜绝人的不安全行为，树立“生命至上、安全第一”的思想，切实防止类似事故再次发生。

（三）行业主管部门要加强督导检查；严把安全关口，坚持红线思维、底线思维，主动作为，抓好风险分析研判，摸准弄清本辖区、本行业领域容易发生事故的关键风险点、重点环节，分类制定管控措施，通过召开约谈警示会、强化执法和上门服务指导等多种手段杜绝各类生产安全事故的发生